Betrug in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • Laufzeit: 1/2007 bis 12/2008
  • Status: abgeschlossen
  • Leiterin: Dr. Denise Homann 

Forschungshintergrund

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2003 wurden die Krankenkassen, die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie die Pflegekassen verpflichtet, Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Nach § 197a Abs. 1 Satz 1 SGB V, der sich an die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände richtet und der bei dem Projekt im Mittelpunkt stand, haben diese seit dem 1. Januar 2004 organisatorische Einheiten vorzusehen, die Fällen und Sachverhalten nachgehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf die rechts- oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln hindeuten. Ziel des Gesetzgebers war es, im Bereich der GKV den effizienten Einsatz der Finanzmittel durch die wirksamere Bekämpfung von Fehlverhalten zu stärken. Darüber, ob der Gesetzgeber dieses Ziel erreicht hat, lagen keine belastbaren Erkenntnisse vor.

Forschungsziele

Das Ziel der deskriptiv angelegten Studie war es, bezogen auf ein Delikt – den Betrug – rechtstatsächliches Material zusammenzutragen, das eine empirisch fundierte Einschätzung der Effektivität der Fehlverhaltensbekämpfung in der GKV und ihre weitere Verbesserung erlaubt. Ermittelt werden sollten der Verbreitungsgrad, die typischen Erscheinungsformen sowie die Höhe der durch Betrug verursachten Schäden. Es sollten die Arbeitsweise der Fehlverhaltensbekämpfungsstellen der Krankenkassen und deren Zusammenarbeit mit den anderen Akteuren im Gesundheitssystem dargestellt werden. Und es sollte der Frage nachgegangen werden, wie die Strafjustiz mit den Fällen umgeht, in denen Betrug zur Anzeige gebracht wird.

Methodik

Methodisch gründete sich die Untersuchung auf drei Ansätze. Es wurden 140 Tätigkeitsberichte ausgewertet, die die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen der gesetzlichen Krankenkassen entsprechend ihrer gesetzlichen Verpflichtung nach § 197a Abs. 5 SGB V für die Jahre 2004 und 2005 verfasst hatten. Geht man davon aus, dass es in diesen Jahren insgesamt 238 vom Spitzenverband Bund der GKV benannte Krankenkassen gab, wurde damit die Tätigkeit von mehr als der Hälfte der gesetzlichen Krankenkassen erfasst (58,8 %). Es wurde zum zweiten eine schriftliche Befragung unter den für die Fehlverhaltensbekämpfung zuständigen Beauftragten der Krankenkassen durchgeführt. An dieser Befragung nahmen allerdings lediglich 19 Beauftragte und damit weniger als 10 % der zuständigen Personen teil. Um die Vorgehensweise der Strafverfolgungsorgane systematisch zu beleuchten, wurden zum dritten 307 Strafverfahrensakten ausgewertet. Die Strafverfahren waren in den Jahren 2002 bis 2005 wegen des Verdachts des Betrugs oder der Untreue im Bereich der GKV durchgeführt worden. Sie stammten aus dem gesamten Bundesgebiet und waren für die Gesamtheit der insgesamt für diesen Zeitraum ermittelten 1.471 Verfahren annähernd repräsentativ.

Ergebnisse

Die Auswertung der Tätigkeitsberichte erbrachte zunächst, dass das von den Fehlverhaltensbekämpfungsstellen der Krankenkassen bearbeitete Fallaufkommen sehr unterschiedlich war; eine einheitliche Arbeitsstruktur war hier nicht erkennbar. In den Jahren 2004/5 schwankte die Zahl der bearbeiteten Verdachtsfälle bei den einzelnen Sozialversicherungsträgern zwischen keinem und 2.258 Fällen, wobei von knapp einem Fünftel (17,8 %) der Bekämpfungsstellen in dem Zweijahreszeitraum keinem oder nur einem einzigen Fall nachgegangen wurde. Erklären ließ sich die höchst unterschiedliche Arbeitstruktur vor allem mit der unterschiedlichen personellen Ausstattung dieser Stellen: Die Personalausstattung bewegte sich im Erhebungszeitraum zwischen 0,25 und 8,25 Mitarbeiterstellen, wobei die Anzahl der für die Fehlverhaltensbekämpfung abgestellten Mitarbeiter nicht von der Größe der Krankenkasse (gemessen an der Zahl der Mitglieder) abhing, sondern augenscheinlich davon abhängig war, welche Bedeutung die Vorstände der Krankenkassen dem Problem der Fehlverhaltensbekämpfung beimaßen. Empirisch ließ sich der (eigentlich triviale) Befund nachweisen, dass die Anzahl der überprüften Verdachtsfälle mit der Anzahl der abgestellten Mitarbeiter variierte; je mehr Mitarbeiter für die Fehlverhaltensbekämpfung eingesetzt wurden, desto mehr Verdachtsfälle wurden auch überprüft. Für die Verbesserung der Betrugsprävention folgte hieraus, dass vor allem von der Erhöhung der Kontrolldichte durch eine flächendeckend angemessene personelle Ausstattung der Bekämpfungsstellen Fortschritte zu erwarten waren. Weitere Befunde der Studie legten es nahe, auch die deutliche Verbesserung der Zusammenarbeit der Akteure in der GKV zu fordern. In vielen Fällen wurden die institutionalisierten Formen der Zusammenarbeit nicht ausreichend genutzt, um Informationen über konkrete Verdachtsfälle an die anderen Akteure weiterzuleiten.

Dass die Bekämpfungsstellen Unregelmäßigkeiten genauer nachgehen, bedeutet nicht zwingend, dass es sich hierbei auch um strafrechtlich relevantes Fehlverhalten gehandelt haben muss. Die Studie zeigte, dass ein zunächst angenommenes Fehlverhalten bei Abschluss der Fallbearbeitung vielfach nicht bestätigt bzw. nachgewiesen werden konnte. Sofern Unregelmäßigkeiten festgestellt wurden, begnügten sich die Krankenkassen meist damit, die Rückerstattung der unrechtmäßig erlangten Beträge zu fordern. Strafanzeigen wegen des Verdachts des Betrugs oder der Untreue waren selten. Von 100 % überprüften Fällen wurde nur in 2,4 % der Fälle Anzeige erstattet.

Ähnlich wie bei den Bekämpfungsstellen der Krankenkassen zeigten sich auch auf der Seite der Justiz unterschiedliche Bearbeitungs- und Erledigungsstrukturen. Dabei standen in der Strafverfolgungspraxis durchgängig diejenigen Verfahren im Vordergrund, die gegen die sog. Leistungserbringer durchgeführt wurden, also gegen diejenigen Akteure im Gesundheitssystem, die für die Versicherten die medizinischen Dienst- und Sachleistungen erbringen (Ärzte, Zahnärzte, Optiker, Krankentransportunternehmer, Unternehmer der häuslichen Krankenpflege etc.). Phänomenologisch ging es hier vor allem um Abrechnungsmanipulationen. Andere Personen als die Leistungserbringer wurden deutlich seltener verfolgt; in dieser Gruppe dominierte phänomenologisch der Missbrauch der Krankenversicherungskarte.

Problematisch war, dass sich die Unterscheidung zwischen den Leistungserbringern und den anderen Personen auch in der Erledigung der Strafverfahren niederschlug. Entgegen den Erwartungen wurden die Verfahren gegen die Leistungserbringer häufiger mit einer Einstellung nach § 153a StPO abgeschlossen, während die Verfahren gegen die anderen Beschuldigten häufiger mit einer Verurteilung endeten. Erwartungswidrig war diese Verteilung deshalb, weil die Verfahren gegen die Leistungserbringer durch einen im Vergleich deutlich höheren Unrechts- und Schuldgehalt gekennzeichnet waren (größere Anzahl von Einzeltaten, höherer Schaden, selteneres Geständnis, aber auch häufigere Schadenswiedergutmachung). Es war zu vermuten, dass die unterschiedlichen Erledigungsstrukturen der Justiz vor allem darauf zurückzuführen waren, dass es sich bei den Verfahren gegen die Leistungserbringer überwiegend um komplexere, schwierigere und beweisaufwändigere Fälle handelte, bei deren Erledigung Absprachen mit der Verteidigung im Hintergrund standen. Die Frage nach der Bedeutung der unterschiedlichen Erledigungsstrukturen für die Effizienz der Betrugsbekämpfung musste in der Studie offen bleiben.

Publikationen

  • Denise Homann
    Betrug in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine empirische Untersuchung über vermögensschädigendes Fehlverhalten zulasten der Solidargemeinschaft, Mönchengladbach: Forum Verlag Godesberg, 2009.
  • Bernd-Dieter Meier, Denise Homann
    Die Verfolgungspraxis der Staatsanwaltschaften und Gerichte bei Vermögensstraftaten im System der gesetzlichen Krankenversicherung. In: MschrKrim 92 (2009), S. 359 – 375.
  • Bernd-Dieter Meier, Denise Homann
    Betrug im Gesundheitswesen aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen. Empirische Befunde zur Tätigkeit der Fehlverhaltensbekämpfungsstellen. In: Das Gesundheitswesen 72 (2010), S. 404 – 411.
  • Bernd-Dieter Meier
    Betrug im Gesundheitswesen. Ergebnisse aus einer empirischen Untersuchung. In: Britta Bannenberg & Jörg-Martin Jehle (Hrsg.),Wirtschaftskriminalität. Mönchengladbach: Forum Verlag Godesberg, 2010, S. 205 – 220.

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Letzte Änderung: 18.07.2013
 
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